Mecanismos de regulação do tipo
financeiros, franquia e coparticipação são utilizados nos contratos
de planos de assistência à saúde com o objetivo de moderar a
utilização, sobretudo em situações de anomalias e uso irracional do
sistema, funcionando como fatores restritivos contra o chamado
“risco moral” no controle de acesso aos serviços de saúde.
Enquanto a franquia
caracteriza-se pelo pagamento de um valor até o qual a operadora
não tem responsabilidade financeira (seja no caso de reembolso,
seja pelo pagamento direto ao prestador), a coparticipação diz
respeito ao pagamento feito por parte do beneficiário para custear
parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode
corresponder ao valor total do procedimento.
A coparticipação, bem mais
difundida no Brasil atualmente, também aparece, em alguns
contratos, com o nome de “copagamento” ou “co-pay”, que significam
a mesma coisa, não sendo admitida, na nossa regulamentação, esta
participação financeira por parte do usuário em forma de percentual
como, por exemplo, a “co-insurance” própria do modelo
americano.
O principal efeito da
coparticipação, como fator moderador, é uma redução no custo
assistencial da operadora, determinada pelo maior ou menor valor de
sua cobrança. Porém, é de se esperar também que os valores
arrecadados a este título façam parte da composição das receitas
auferidas. O resultado obtido por ela, que não depende só da
severidade de seu valor, é inversamente proporcional ao prazo de
pagamento por parte do beneficiário. Logo, quanto mais longo for o
prazo do copagamento, menor será o efeito moderador de sua
aplicação.
A coparticipação normalmente
ocorre no chamado baixo risco, que é no segmento ambulatorial onde
se observa uma frequência de utilização muito elevada. Porém,
quando aplicada em internações (que apresenta menor frequência e
maior severidade), fixa-se apenas um valor único por evento.
Coparticipações que restringem de maneira muito severa o uso por
parte dos beneficiários são proibidas.
Quando aplicada em consultas no
pronto-socorro, ajuda a reduzir gastos com internação, posto que
diminuem a quantidade de atendimentos de urgência e emergência
desnecessários. Esses atendimentos “urgenciados” propositalmente em
razão de uma aparente dificuldade de se obter atendimento
ambulatorial eletivo acabam por gerar uma quantidade muito maior de
consultas de pronto atendimento do que seria esperado para uma
determinada carteira, forçando, com isso, uma maior conversão
absoluta de pacientes para leitos de internação.
Não obstante as diversas
características positivas dos mecanismos de regulação financeiros
quando aplicados de maneira adequada, a franquia e a coparticipação
não solucionam problemas de ineficiência na aceitação de novos
riscos; de precificação incompatível com o perfil etário,
segmentação assistencial e abrangência de atendimento; de riscos
catastróficos; de recuperação de perdas em razão de utilização
inadequada do plano de saúde; nem de fraudes.
Embora produtos que contenham
coparticipação em sua estrutura sejam, em geral, de 10% a 20%
mais baratos, isto não significa obrigatoriamente que o custo
será reduzido em vista deste patamar. Apenas espera-se que os
agravamentos das situações de risco por conta do mau uso do plano
de saúde sejam de certa forma moderados.
Sendo assim, a aplicação do
recurso moderador da utilização sob a forma de franquia ou
coparticipação, deve ser visto com muita cautela e de forma
criteriosa, evitando-se, com isso, a geração de uma falsa
expectativa de solução definitiva para o chamado risco moral, o que
levaria a uma precificação inadequada subestimando-se o verdadeiro
volume de recursos a ser devolvido à população assistida com a
cobertura de serviços especializados de saúde.
